FORMULAIRE DE DEMANDE DE MASQUES GRAND PUBLIC
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Ville de La Crau

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FORMULAIRE DE DEMANDE DE MASQUES GRAND PUBLIC

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Pour pouvoir modifier/supprimer vos informations ultérieurement, renseignez les champs suivants :
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Votre situation :
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Votre adresse :
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am_adr_sugest
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Informations pour vous contacter :
Vous pouvez inscrire plusieurs n° téléphone et mobile en cliquant sur les icônes
Par téléphone 
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Le n° 0494015680 va vous appeler en fin d’inscription pour valider votre numéro.    ? 
Via d’autres médias :
Par SMS :
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Par courriel :
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Durée de l’inscription :
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Informations concernant la composition du foyer :
 
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Je certifie sur l’honneur la validité des informations renseignées et atteste avoir pris connaissance que des contrôles pourront être exercés. *
 
 
J’autorise la ville de La Crau à utiliser les informations saisies dans le cadre de l’opération de distribution de masques « grand public ». Ces données seront supprimées dès la fin de cette action. *
Les champs avec * sont obligatoires.